Questionnaire sur l'intolérance au lactose

Veuillez - pour chaque question - cocher la réponse qui correspond le mieux à votre cas personnel (ouvrez les boîtes de choix de réponses à l'aide de la flèche pointée vers le bas qui se trouve à l'extrème droite de chaque boîte, faites votre choix en séléctionnant la réponse qui vous paraît la plus appropriée) ou remplissez la zone correspondante (pour les nom, prénom et adresse e-mail) :

 

Renseignements généraux

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Je remplis le questionnaire pour moi-même / professionel de la santé
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SexemasculinfémininAge 18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100Taille 1.401.411.421.431.441.451.461.471.481.491.501.511.521.531.541.551.561.571.581.591.601.611.621.631.641.651.661.671.691.701.711.721.731.741.751.761.771.781.791.801.811.821.831.841.851.861.881.891.901.911.921.931.941.951.961.971.981.992.002.012.022.032.042.052.062.072.082.092.10Poids 404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209210211212213214215216217218219220221222223224225226227228229230231232233234235236237238239240241242243244245246247248249250251252253254255256257258259260261262263264265266267268269270271272273274275276277278279280281282283284285286287288289290291292293294295296297298299300301302303304305306307308309310311312313314315316317318319320321322323324325326327328329330331332333334335336337338339340341342343344345346347348349350

J'habite AfriqueAmérique centraleAmérique du NordAmérique du SudAmérique latineAntarctiqueAsieCaraïbeCeinture pacifiqueEuropeMéditerranéeMoyen-OrientOcéan IndienOcéanieen AfganistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngleterreAngolaArabie SaouditeArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbade (La)BelgiqueBéninBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChine (République populaire de)ChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée du NordCorée du SudCosta RicaCôte-d'IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueDubaïÉcosseÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieÉtats-UnisÉthiopieFidji (République des)FinlandeFranceGabonGalles (Pays de)GéorgieGhanaGrèceGuatemalaGuinéeGuinée-BissauHaïtiHondurasHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlande (Eire)IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizstanKoweïtLaos (République démocratique populaire)LettonieLibanLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourg (Grand-duché de)MadagascarMalaisieMaldives (Îles)MaliMalteMarocMauriceMauritanieMexiqueMonacoMongolieMozambiqueMyanmarNamibieNépalNicaraguaNigerNigeriaNorvègeNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPanamáParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePortugalQatarRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRépublique tchèqueRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSahara-OccidentalSainte-LucieSaint-Marin (République de)SalvadorSão Tomé e Príncipe (République dém. de)SénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSyrieTadjikistanTaiwanTanzanieTchadThaïlandeTimor OrientalTogoTunisieTurkménistanTurquieUkraineUruguayVanuatuVatican (État de la cité du)VénézuelaVietnamYémenYougoslavie (Serbie et Monténégro)Zambie

J'habite en villeà la campagneen / à la merplainemontagne

Comment avez-vous pris connaissance de ce questionnaire ? 
par un moteur de recherchepar un lien sur un site internetpar un webringpar un groupe de nouvelles (newsgroup)par un groupe de discussion (chat)par un(e) ami(e)par un médecinpar un(e) diététicien(ne)par un(e) infirmier(e)par un(e) autre professionnel(le) de la santépar la presseautre (veuillez préciser)

Questions

1) Type d'intolérance ?
(plusieurs réponses ) possibles : vous avez la possibilité de cocher plus d'une case)
je crois être intolérant(e) au lactose
j'ai été diagnostiqué(e) intolérant(e) au lactose
je crois être intolérant(e) au gluten
j'ai été diagnostiqué(e) intolérant(e) au gluten
je crois être intolérant(e) au lait
j'ai été diagnostiqué(e) intolérant(e) au lait
je crois avoir la maladie de Crohn / recto-colite
j'ai été diagnostiqué(e) comme ayant la maladie de Crohn / recto-colite
je crois avoir un colon irritable
j'ai été diagnostiqué(e) comme ayant un colon irritable
je ne sais pas si je suis intolérant(e) au lactose ou au lait
je ne sais pas si je suis intolérant(e) au lactose ou quelle intolérance je peux avoir

2) Type de symptômes ? (lorsqu'ils sont présents)
(plusieurs réponses ) possibles : vous avez la possibilité de cocher plus d'une case)
j'ai des diarrhées
j'ai des douleurs - crampes
j'ai des ballonnements
j'ai des flatulences
j'ai des nausées

3) Depuis quand les symptômes sont-ils présents ?
depuis toujoursdepuis quelques annéesdepuis quelques moisje ne sais pas

4) Impact des symptômes :
les symtômes sont très gênants dans la vie quotidienneles symtômes sont assez gênants dans la vie quotidienneles symtômes sont supportables dans la vie quotidienneles symptômes ne me posent pas de problème dans la vie quotidienne

5) Impact du régime si vous en suivez un : si j'adopte un régime SANS lactose les symtômes disparaissent si j'adopte un régime PAUVRE en lactose les symtômes disparaissent si j'adopte un régime SANS ou PAUVRE en lactose les symtômes sont atténuéssi j'adopte un régime SANS ou PAUVRE en lactose les symtômes ne sont pas atténuésje n'ai pas essayé d'adopter un régime SANS ou PAUVRE en lactoseje n'ai pas essayé car je ne connais pas ces régimes SANS ou PAUVRES en lactose

6) Si vous avez essayé un régime d'où vient-il ?
MédecinDiététicien(ne)Infirmièr(e)Autre professionnel(le) de la santéRevuesLivresAutreJe n'ai pas essayé de régime

7) Prenez vous de la lactase synthétique (ex: Lactaid - Lactease - Dairy Relief) ?
oui - parfoisoui - régulièrementnon - jamaisje ne connais pas ce produitce produit n'est pas disponible à l'endroit où j'habitece produit est trop cher donc je n'en consomme pas 

8) Impact de la lactase synthétique si vous l'avez essayée :
elle diminue mes symptômeselle ne diminue pas mes symptômes
 

9) A votre avis y a-t-il du lactose dans les aliments suivants ?     (cliquez au choix sur Oui / Non ou ??? (je ne sais pas))

 

		Oui	Non	???
	- Le lait
	- Le yaourt
	- Les laits fermentés thermisés
	- Les fromages
	- Les charcuteries
	- Les plats préparés du commerce     (ex : pizzas, potages, maccaroni au gratin)
	- Les croissants
	- La glace
	- Les oeufs
	- La mayonnaise commerciale,      les sauces dressings

10) situation de famille :
je vis en familleje vis seul(e)

11) Le travail :
je travailleje ne travaille pas

12) L'activité physique :
je n'en pratique jamaisj'en pratique au moins 1X/sem

13) Quel(s) repas suivant(s) prenez-vous habituellement ? :
(plusieurs réponses possibles : vous avez la possibilité de cocher plus d'une case)
le matin : déjeûner (petit-déjeûner)
à midi : lunch / dîner (déjeûner) (repas chaud) - repas tartines / snack
le soir : souper (dîner) (repas tartines) / snack - repas chaud
une collation entre les repas
deux collations entre les repas

14) Quel(s) repas suivant(s) consommez-vous durant le week-end ? :
(plusieurs réponses possibles : vous avez la possibilité de cocher plus d'une case)
déjeuner (petit-déjeûner)
à midi : lunch / dîner (déjeûner)(repas chaud) - repas tartines / snack
le soir : souper (dîner) (repas tartines) / snack - repas chaud
une collation entre les repas
deux collations entre les repas

15) Allez-vous souvent au restaurant ? :
jamais1X / mois1X / semaineplus d' 1 X / semaine

16) Quels types d'aliment achetez-vous habituellement ? :
(plusieurs réponses possibles : vous avez la possibilité de cocher plus d'une case)
des plats tous préparés
des aliments surgelés natures ou préparés
des aliments frais
des aliments en conserves natures ou préparés
autre(s)
 
 

17) Consommez-vous les aliments suivants ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Pain blanc
	- Pain gris
	- Pain complet
	- Pain au lait
	- Pain au sucre
	- Croissanterie
	- Pâtisserie
	- Viennoiseries
	- Biscuits

 

18) Consommez-vous les féculents suivants ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Riz
	- Pâtes
	- Pommes de terre
	- Purée de pomme de terre / croquettes
	- Autres préparations de pommes de terre

 

19) Consommez-vous des légumes : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Cuits nature
	- Cuits en sauce
	- Crus
	- Frits

 

20) Consommez-vous de la viande / volaille / poisson / oeufs / gibier ?

		Oui	Non
	- Viande
	- Volaille
	- Poisson
	- Oeufs
	- Gibier
	- Autres (Veuillez préciser)

21) Consommez-vous les préparations de viandes suivantes : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Viande hâchée (hâchis porc ou veau)
	- Américain nature (hâchis de boeuf)
	- Américain préparé (tartare)
	- Boudin
	- Corned beef
	- Autres (Veuillez préciser)

 

22) Consommez-vous des charcuteries : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Charcuteries grasses (ex: pâté, salami,      saucisson, ...)
	- Charcuteries maigres (ex: jambon, filet      saxe, filet dinde, ...)
	- Je mange parfois des charcuteries grasses      et parfois des charcuteries maigres
	- Autres (Veuillez préciser)

 

23) Consommez-vous les produits laitiers suivants : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Lait
	- Yaourt
	- Laits ou yaourts fermentés thermisés
	- Crèmes desserts
	- Crème Chantilly
	- Crèmes glacées
	- Autres (Veuillez préciser)

 

24) Consommez-vous des produits de substitution des produits laitiers ?

		Oui	Non
	- Lait pauvre en lactose
	- Lait de soya
	- Lait d'amande
	- Lait de riz
	- Yaourt de soya
	- Lait de soya pour la cuisine
	- Glaces au lait de soya
	- Sorbets à l'eau
	- Desserts à base de soya
	- Autres (Veuillez préciser)

25) Consommez-vous les fromages suivants : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Gouda
	- Gruyère
	- Camembert
	- Brie
	- Chèvre
	- Fromage blanc
	- Fromages fondus
	- Autres (Veuillez préciser)

 

26) Tolérez-vous les fromages suivants ?     (cliquez au choix sur Oui / Non ou ??? (je ne sais pas))

		Oui	Non	???
	- Cottage cheese
	- Cheddar
	- Suisse
	- Ricotta
	- Fromage sans lactose
	- Tofu
	- Autres (Veuillez préciser)

 

27) Utilisez-vous les matières grasses suivantes : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Margarine
	- Minarine
	- Beurre
	- Beurre allégé
	- Autres (Veuillez préciser)

 

28) Q'utilisez-vous comme assaisonnement pour les salades ou comme sauces : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Mayonnaise, sauce ou de la vinaigrette       industrielle
	- Mayonnaise, sauce ou de la vinaigrette      que je prépare moi-même
	- Sauce dressing ou allégée industrielle
	- Sauce dressing ou allégée     que je prépare moi-même
	- Un mélange sans lactose que je prépare       moi-même
	- Autres (Veuillez préciser)

 

29) Consommez-vous les aliments suivants : ?

		Oui (1à3X/sem)	Oui (+de3X/sem)	Non
	- Chips
	- Cacahuètes
	- Biscuits apéritif
	- Chocolats
	- Snacks
	- Confiseries chocolatées
	- Produits chocolatés
	- Bonbons
	- Friandises
	- Autres (Veuillez préciser)

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